Unica rottura, il dover scrivere due copie dei motivi del non ritiro da allegare ai verbali. 
Ho controllato personalmente tutte le fasi della verbalizzazione, chiedendo che i fogli venissero spillati, timbrati e controfirmati dal presidente. 

Per chi volesse quindi recarsi nei seggi già attrezzato, consiglio di premunirsi della dichiarazione, in doppia copia. 

Nel caso di non ritiro: 

Il/la sottoscritto/a ......, nato/a a ... il ... residente a.... in via... e iscritto/a .... 
dichiara quanto segue: 
 
"La scheda elettorale per la camera-uninominale consegnatami presenta errori in grado di violare le garanzie a tutela del corretto esercizio del diritto di voto da parte degli elettori, secondo quanto prescritto dagli art. 4 e art. 18 comma 1 (D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361 e successive modifiche), in ordine alla determinazione dei contrassegni che debbono corrispondere ai candidati: per l’art. 18 comma 1, soltanto i candidati collegati a più liste proporzionali possono indicare uno o più contrassegni; i candidati collegati ad una sola lista, quindi, non possono utilizzare contrassegni diversi da quello dell’unica lista collegata. Mi vedo quindi costretto alla restituzione della scheda al Presidente di sezione senza che questa possa essere considerata valida ai fini del voto. Altresì, invito gli organi competenti ad esaminare la questione e, nel caso dovessero ritenerla fondata, a valutare l'opportunità di non proclamare validi i risultati dell'intero collegio." 
 

Nel caso di ritiro: